Votre Programme Alimentaire Personnalisé sur 30 Jours

Formulaire de Diététique Personnalisée

Découvrez notre formulaire complet et détaillé, conçu pour élaborer un programme diététique véritablement sur mesure, en tenant compte de chaque aspect de votre santé et de votre mode de vie.

• 1Informations de Contact et Personnelles :
  • Identité : Nom complet, prénom.
  • Coordonnées : Adresse e-mail, numéro de téléphone
  • Données démographiques : Date de naissance, sexe
  • Spécificités Féminines : Questions dédiées sur la grossesse, l'allaitement et la ménopause.
  • Mesures : Taille, poids actuel.
• 2Conditions Médicales et Antécédents :
  • Maladies Chroniques :
    • Diabète (type 1 et 2 avec détails, gestationnel).
    • Hypertension, hypercholestérolémie, insuffisance rénale.
    • Maladies digestives : Maladie cœliaque, Maladie de Crohn, Colite ulcéreuse, Syndrome de l’intestin irritable (SII).
    • Autres : Goutte, Anémie ferriprive, Fibromyalgie, Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK).
    • Thyroïde : Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie (sélection multiple).
  • Maladies Auto-immunes : Espace pour spécifier d'autres conditions (ex: Lupus, Sclérose en plaques).
  • Autres Conditions Médicales Importantes : Champ libre pour toute information non listée.
  • Sensibilités et Allergies:
    • Intolérances (lactose, histamine).
    • Régime sans FODMAP.
    • Allergies alimentaires (arachides, fruits de mer, gluten, œuf, soja, noix, etc.).
    • Intolérances alimentaires (blé, maïs, certains fruits, etc.).
  • Interventions et Situations Spécifiques :
    • Grossesse multiple.
    • Patients sous dialyse.
    • Troubles du spectre autistique.
    • Post-chirurgie (avec précision du type).
• 3Déséquilibres Énergétiques MTC (Médecine Traditionnelle Chinoise) :
  • Syndromes Généraux (selon les Huit Principes) : Froid, Chaleur, Vide, Plénitude, Surface, Profondeur, Yin, Yang.
  • Syndromes Zang-Fu (Organes et Viscères) : Sélection multiple pour chaque organe (Poumon, Gros Intestin, Rate/Estomac, Cœur/Intestin Grêle, Rein/Vessie, Foie/Vésicule Biliaire) avec une liste exhaustive de déséquilibres spécifiques pour chacun.
  • Syndromes Spécifiques : Vide de Qi, Stagnation du Qi, Vide de Sang, Stase de Sang, Vide de Liquides Organiques, Accumulation d'Humidité, Accumulation de Flegme.
  • Syndromes Bi (Obstruction Douloureuse) : Types de Bi (Vent, Froid, Humidité, Chaleur, etc.) et leurs combinaisons (sélection multiple).
  • Syndromes des Trois Foyers (San Jiao) : Déséquilibres du Foyer Supérieur, Moyen et Inférieur (sélection multiple).
  • Facteurs Pathogènes Externes : Invasion de Vent, Froid, Chaleur, Humidité, Sécheresse, Chaleur d'Été, et leurs combinaisons, Chaleur toxique (sélection multiple).
  • Facteurs Pathogènes Internes (émotions) : Colère, Joie excessive, Tristesse, Anxiété/Préoccupation, Peur/Choc.
  • Syndromes Gynécologiques (spécifiques aux femmes) :
    • Menstruels : Vide de Qi et de Sang, Stagnation de Qi du Foie, Stagnation de Sang, Chaleur dans le Sang, Froid dans l'Uterus, Humidité-Glaires, Vide de Yin du Foie et du Rein (sélection multiple).
    • Grossesse : Vide de Qi de la Rate, Vide de Sang du Foie, Vide de Yin du Rein, Stagnation de Qi et de Sang, Chaleur-Humidité dans l'Uterus, Montée du Yang du Foie, Vide du Rein (sélection multiple).
    • Post-Partum : Vide de Sang, Stagnation de Sang dans l'Uterus, Vide de Qi et de Sang, Invasion de Froid dans l'Uterus, Chaleur résiduelle, Vide du Foie et du Rein, Accumulation de Glaires-Humidité (sélection multiple).
  • Syndromes Pédiatriques Particuliers (pour les moins de 18 ans) : Accumulation d'Aliments, Malnutrition Infantile, Convulsions Infantiles.
• 4Mode de Vie :
  • Activité Physique : Sédentaire à sportif de haut niveau.
  • Type de Travail : Champ libre.
  • Niveau de Stress : Échelle de 1 (Très faible) à 5 (Très élevé).
  • Sommeil : Qualité du sommeil (excellent à très mauvaise) et habitudes de sommeil (heures, insomnies).
  • Consommation : Alcool (jamais à quotidiennement), tabac (oui, non, ancien fumeur), niveau d'hydratation (en litres par jour).
• 5Préférences et Restrictions Alimentaires :
  • Régime Principal : Omnivore, végétarien, végétalien, cétogène, paléo, sans gluten/lactose (par choix), halal, casher, pescetarien, flexitarien, autre (avec précision).
  • Aliments : Détestés ou non consommés, préférés (avec exemples).
  • Fréquence de Consommation : Viande rouge, volaille, poisson, produits laitiers, céréales raffinées, sucre ajouté/produits sucrés, aliments transformés (échelles de fréquence).
  • Habitudes de Repas : Nombre de repas, collations.
  • Pratiques Spécifiques : Jeûne religieux ou autres pratiques (ex: Ramadan, jeûne intermittent).
• 6Objectifs Spécifiques :
  • Objectif de Poids : Perte, maintien ou prise de poids (avec objectif cible en kg si applicable).
  • Autres Objectifs de Santé/Bien-être : Amélioration de la digestion, augmentation de l'énergie, réduction de la fatigue, meilleure concentration, etc.
  • Motivation Principale : Pourquoi cherchez-vous un régime personnalisé ?
• 7Informations Supplémentaires / Notes :
  • Champ libre pour ajouter toute information jugée pertinente pour une personnalisation optimale du régime.